請求認定後に別の傷病が判明した場合

まず認定済みの傷病を確認する

最初の認定日、発生態様、部位、診断を読み、請求書、事故報告、初回医療記録を保管します。

認定通知、傷病日、診断名、就労制限を保管します。元の傷病が認定されても、後の症状や診断まで自動的に認定されたことにはなりません。

後から生じた診断・状態

診断が遅れて判明する理由には次があります。

• 救急治療が骨折、創傷その他明確な傷病を優先した
• 軟部組織、神経又は認知症状が時間とともに現れた
• 画像又は専門医診察で診断が明確になった
• 認定傷病又は治療の結果として後の状態が生じた
• 職場復帰で最初の診断では説明できない制限が分かった

医学的な因果関係の説明

専門医報告は、後の診断が元の仕事上出来事で発生・増悪したのか、認定傷病・治療の結果か、無関係かを説明し、発生態様、症状歴、診察、画像、既往資料を検討します。

医師は、後の診断が元の傷病、治療又はリハビリとどのようにつながるのかを説明し、既往歴、仕事外の出来事その他の合理的な原因も検討する必要があります。単に「関連する」と書くだけでは十分でないことがあります。

確認できる時系列を作る

症状を最初に感じ、申告し、記録した時期、優先治療、検査、診断を正確に並べ、記録にない過去の訴えを後から作らないようにします。

初発症状、申告、検査、診断、治療を正確に時系列化します。記録の間隔だけで請求が否定されるとは限りませんが、事実に即した一貫した説明が必要です。

治療・リハビリの記録

紹介・治療申請では調査又は治療する診断、労災との関係、期待効果を記載し、検査時は結果を決めつけず臨床上の疑問を説明します。

治療申請では、対象となる診断、労災との関係、期待される機能改善、検討済みの代替方法を明確にします。

保険会社が認めた範囲

後の診断について補償を求めることを明示し、医学資料を提出します。就労能力証明は保険会社への通知になりますが、書面の立場を確認します。

後の状態について明確な判断がなければ、その状態について補償を求める意思を保険会社に伝え、書面の責任判断を求めます。就労能力証明書への記載だけで自動認定されるわけではありません。

よくある争点

保険会社は元の傷病を認めても、次のような理由で後の状態を争うことがあります。

• 初期記録に部位又は症状がない
• 事故態様が診断と合わないとされる
• 変性、既往又は仕事外原因がより適切とされる
• 発症時期又は左右の病歴が一致しない
• 検査又は治療が認定傷病と無関係とされる

WPI と重複評価の防止

後日判明した身体傷病は、認定され、状態が安定し、該当NSW方法で評価される場合に永久障害へ含まれ得ます。画像、診断又は手術だけで率は決まりません。

同一傷病又は同一事故による有効な身体障害は、NSW指針が認める場合に結合し、単純に足し算しません。同じ機能喪失を重複評価できず、二次性心理傷害はWPI評価の対象外です。

週次補償、治療、就労能力

後の診断が以前の制限を説明する場合があります。更新証明と報告は各状態の就労能力、治療、回復への影響を分けます。

結果は、認定済み傷病、就労能力証明、賃金資料、治療証拠及び現行NSW規則によります。後の診断だけで給付又は治療承認が保証されるものではありません。

証拠資料の確認項目

資料は元の傷病、後の診断、実際の機能変化をつなぐ必要があります。次の記録を整理します。

• 請求書、最初の認定、事故報告
• 救急、病院、初回GP記録
• 対象症状又は部位への早期言及
• 診断・因果を説明する紹介、画像、専門医報告
• 既往状態が争われる場合の過去記録
• 後の就労能力証明、治療申請、保険判断