索赔概况
先看争议问题，而不只是诊断名称
可能相关的情况
需要核对的权益
法律协助可能有用的情况
对索赔的实际意义
本页用于把医学诊断与实际工作要求、工作能力证明、治疗记录和保险公司决定联系起来。重点是先找出证据缺口，而不是假设诊断本身已经证明索赔。
评估依据
- 《NSW 永久损伤评估指南》（NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment）第 1.8-1.12 段：NSW Guidelines 决定评估方法；AMA5 只在被采纳且未被修改的范围内使用。
- NSW Guidelines 第 1.12 段：不采用 AMA5 第 18 章的疼痛评估；慢性疼痛通过基础已诊断病情评估，CRPS 则按相关 NSW 方法评估。
- NSW Guidelines 第 1.15 段：评估通常应等到达到最大医疗改善（MMI）后进行，也就是病情已经稳定，并且未来一年内不太可能发生实质变化。
- NSW Guidelines 第 6 章第 6.4 段及表 6.1：NSW 以面部疾患和毁容类别取代 AMA5 表 11-5。
可能评估哪些伤害或病症？
记录应说明具体伤害类型，而不只是笼统写身体部位或“疼痛”。诊断明确后，才能判断应采用哪些证据和评估方法。
- 面部损伤可能涉及裂伤或瘢痕、组织或轮廓缺损、面部骨折、鼻部或外耳畸形、面神经麻痹，或正常面部结构的缺失。
- 如果单独的视觉、听力、气道、咀嚼或面神经功能丧失尚未被毁容类别涵盖，可能需要使用各自的评估方法。
哪些症状和医学检查结果重要？
评估中重要的医学所见取决于保险公司已承认的诊断和适用的 NSW 评估方法。相关所见应可重复，并与工人的实际功能表现一致。
在愈合和重建情况稳定后，评估人员会记录永久性瘢痕、色素改变、轮廓、组织缺损、结构支撑和面神经功能。
临床照片和专科检查可以记录类别标准；对外观的痛苦感受不会成为单独的继发性精神科 WPI。
通常需要哪些检查和资料
每项检查都应针对明确的临床问题。影像或检验结果只有在与体格检查、诊断和功能限制相符时，才更有说明力。
- 救护车、急诊和医院记录，包括相关情况下的 Glasgow 昏迷评分、创伤后遗忘和急性期神经系统观察记录。
- 神经科医生、康复科医生、神经心理学家、言语病理师、前庭、泌尿科或其他专科报告，并与争议中的功能相对应。
- CT/MRI、神经心理学测试、前庭测试或 EMG/NCS，应结合临床检查解读，而不是孤立看待。
- 显示记忆、沟通、社区独立性、自我照护、癫痫发作安全、步态、感觉或运动后果的功能记录。
这一身体部位的 WPI 通常如何评估
WPI 应按照该伤害适用的 NSW 永久损伤评估方法进行。诊断名称或手术记录本身不会自动决定百分比。
对于面部疾患或毁容，NSW 表 6.1 取代 AMA5 表 11-5。评估人员根据永久性结构和功能选择有证据支持的类别，然后在该类别内确定一个精确点位。
第 1 类为 0-5% WPI，第 2 类为 6-10%，第 3 类为 11-15%，第 4 类为 16-50%。可见瘢痕并不自动达到较高类别；非面部 TEMSKI 不用于面部。
表格和数值示例
NSW 面部第 1 类
0-5% WPI永久性结果必须符合列明的第 1 类面部标准；仅仅可见并不决定适用该范围的最高点。
来源：NSW Guidelines Table 6.1
NSW 面部第 2-4 类
6-10%、11-15% 和 16-50% WPI类别越高，必须符合规定的结构缺失、麻痹或严重变形；这些类别不是疼痛或外观担忧的分档。
来源：NSW Guidelines Table 6.1
评估方法说明
以下以不含推测数值的方式说明评估顺序，并不预测 WPI 结果。
- 已接受的伤情和检查结果
- 面部损伤可能涉及裂伤或瘢痕、组织或轮廓缺损、面部骨折、鼻部或外耳畸形、面神经麻痹，或正常面部结构的缺失。 在愈合和重建情况稳定后，评估人员会记录永久性瘢痕、色素改变、轮廓、组织缺损、结构支撑和面神经功能。
- 应采用的评估方法
- 对于面部疾患或毁容，NSW 表 6.1 取代 AMA5 表 11-5。评估人员根据永久性结构和功能选择有证据支持的类别，然后在该类别内确定一个精确点位。
- 为何不能预先假设百分比
- 如果没有控制评估方法要求的测量和标准，单凭疼痛、压痛或面部损伤诊断，不能确立 WPI。
哪些情况通常不会增加 WPI
并非每项症状或影像异常都能单独计入 WPI。哪些所见可以评定、哪些结果可以合并，应按 NSW 规定的方法判断。
如果没有控制评估方法要求的测量和标准，单凭疼痛、压痛或面部损伤诊断，不能确立 WPI。
治疗、手术或影像本身不会自动决定类别或百分比。
面部、视觉、牙科、咀嚼和神经后果，不应在重叠方法下重复计算。
证据清单
有用的记录应持续、具体地描述伤害，并将临床所见与工作事件、治疗、康复和工作能力问题联系起来。
- 保险公司已承认的工伤，以及识别具体面部、视觉、牙科或下颌病情的保险公司决定。
- 相关眼科、颌面外科、牙科、耳鼻喉科、整形外科或神经科专科报告。
- 客观测量、影像、手术记录，以及在适当且已获同意时的临床照片。
- 如拟因既往病情扣减，提供受伤前记录。
- 列明 NSW/AMA 方法、类别或表格，并解释所选结果的报告。
这种伤害在工作中通常如何发生
工作机制应记录实际细节。工作是否造成或加重伤害，取决于发生时间、既往病史、真实工作内容和医学意见。
面部受到撞击.
跌倒、袭击、飞溅颗粒或设备事故.
创伤后出现咬紧牙关或下颌症状.
保险公司常见的争议
应直接回应保险公司书面决定中的具体理由，并用证据处理因果关系、诊断、治疗、工作能力或永久损伤方面的争议。
牙科、眼部或下颌治疗是否与工作事故有关.
症状是否只是外观问题.
持续治疗是否属于合理必要治疗.
治疗和手术问题
治疗资料应说明需要处理的临床问题、预期功能改善，以及已经考虑的合理替代方案。手术本身并不代表责任已获承认，也不会产生固定 WPI。
在证据支持时，可能涉及专科牙科、眼科、耳鼻喉科、颌面外科或物理治疗护理.
每周补偿金和工作能力
工作能力资料应说明工人在实际岗位中能够安全、持续完成哪些工作，而不是只使用笼统的“轻便工作”标签。
认知负荷、平衡、驾驶、机械操作、屏幕工作、疲劳和疼痛耐受度.
在症状可能影响安全时涉及风险敏感的工作职责.
基于治疗限制的分级工作安排.
功能限制存在争议时的每周补偿金.
NSW Work Injury Claim 可以如何协助
下一步取决于保险公司的具体决定，以及现有材料能否回应其理由。法律协助可帮助整理证据并选择适当程序。
整理事故、医疗和症状证据.
区分治疗、工作能力和永久损伤问题.
找出 IME 或保险公司决定理由中的缺口.
在证据支持时考虑争议处理选择.
有关面部损伤索赔的常见问题
工作如何导致或加重面部损伤？
对于面部损伤，相关工作经历可能包括面部受到撞击、跌倒、袭击、飞溅颗粒或设备事故，以及创伤后出现咬紧牙关或下颌症状。索赔仍取决于实际时间顺序和医疗证据。记录应说明发生了什么变化、症状何时开始或加重，以及已诊断病情如何影响受伤工人的工作职责。
面部损伤的 WPI 如何评估？
对于面部损伤，NSW 表 6.1 取代 AMA5 表 11-5，用于面部疾患或毁容。评估人员根据永久性结构和功能选择有证据支持的类别，然后在该类别内确定一个精确点位。在愈合和重建情况稳定后，评估人员会记录永久性瘢痕、色素改变、轮廓、组织缺损、结构支撑和面神经功能。评估人员必须把 NSW Guidelines 适用于已获承认且稳定的病情；诊断或手术本身并不决定百分比。
哪些记录对面部损伤评估最有用？
面部损伤评估通常需要保险公司已承认的工伤，以及识别具体面部、视觉、牙科或下颌病情的保险公司决定；相关眼科、颌面外科、牙科、耳鼻喉科、整形外科或神经科专科报告；客观测量、影像、手术记录，以及在适当且已获同意时的临床照片；如拟因既往病情扣减，还需要受伤前记录。当这些记录描述的是同一诊断、检查发现、治疗经过和实际工作限制时，它们最有帮助。
保险公司通常会对面部损伤争议什么？
对于面部损伤，常见问题包括牙科、眼部或下颌治疗是否与工作事故有关，症状是否只是外观问题，以及持续治疗是否属于合理必要治疗。回应应针对保险公司列明的理由，提供相关时间顺序、临床发现、检查和工作职责证据，而不是只依赖诊断。
面部损伤如何影响每周补偿金和合适工作安排？
面部损伤的工作能力证据可能需要说明认知负荷、平衡、驾驶、机械操作、屏幕工作、疲劳和疼痛耐受度，在症状可能影响安全时涉及风险敏感的工作职责，以及基于治疗限制的分级工作安排。工作能力证明应说明受伤工人能够安全且可持续地做什么。随后应把拟议工作职责与这些限制和工作的真实要求进行核对。
面部损伤会自动获得固定的 WPI 百分比吗？
不会。对于面部损伤，一个经核实的例子是 NSW 面部第 1 类：0-5% WPI，依据 NSW Guidelines Table 6.1。该数值只有在符合其列明标准时才适用。如果没有控制评估方法要求的测量和标准，单凭疼痛、压痛或面部损伤诊断，不能确立 WPI。
需要协助冷静评估索赔状况吗？
如果您收到保险公司的决定，或不确定伤害证据之间如何衔接，我们可以协助找出问题、整理文件并考虑下一步。ILARS 资助获批后，符合条件的法律费用和必要支出才可能获得涵盖。