개요
실무상 의미
보험사는 조사 중 청구를 잠정 승인하고 나중에 최종 책임을 결정할 수 있습니다. 잠정 지급은 최종 책임 승인이 아닙니다. 청구를 최종 승인한 뒤에도 추가 부위, 치료, 업무불능, 근로능력, 주 단위 지급 계산처럼 계속되는 권리의 일부를 별도로 결정할 수 있습니다. 보험사는 무엇을 다투는지, 이유와 근거자료를 적절한 통지서에 밝혀야 합니다.
- 전화설명보다 이전 승인서와 법적 상태를 확인합니다.
- 이후 결정이 전체 청구인지 상태·기간·치료·능력 일부인지 특정합니다.
- 결정일, 효력일, 증거, review 정보를 확인합니다.
- 이전 승인, 지급, 치료기록을 결정 이력으로 보관합니다.
이전에 무엇이 승인됐는지 확인합니다
이전 통지의 의미는 실제 결정 범위에 따릅니다.
| 이전 문서 | 일반적인 의미 | 확인사항 |
|---|---|---|
| 잠정승인 | 조사 중 주 단위 지급·의료비를 일시 제공. 최종 책임 승인이 아님. | 부상, 급여, 기간, 한도, PIAWE, 조사사항. |
| 책임승인 | 당시 자료로 청구 또는 명시한 부분을 승인. | 진단, 부위, 업무불능기간, 치료, 유보. |
| 합의·PIC 결정 | 합의, award, order, certificate가 특정 문제를 더 공식적으로 결정할 수 있음. | 결정된 문제, 당사자, 효력, 이후 분쟁이 같은 문제인지. |
이후 결정은 청구의 다른 부분을 다룰 수 있습니다
부상 승인으로 미래 모든 급여가 고정되지 않습니다. 주 단위 지급은 업무불능, 지급기간, 현재소득, 근로능력에 따르고 치료는 법정 기준을 충족해야 합니다. 영구장해는 상태가 충분히 안정된 뒤 평가하며 새 진단·후속 상태는 별도 책임결정이 필요할 수 있습니다.
허리 부상은 승인하면서 이후 어깨 진단을 다투거나, 근로능력 결정 후 주 단위 지급을 줄이거나, 수술이 합리적으로 필요하지 않다고 거절할 수 있습니다. 원 사고 자체를 부인하는 결정과 다르므로 문제별로 읽습니다.
이후 책임 통지서에 들어가야 할 내용
1998년 법 제78조는 청구 또는 일부 책임을 다툴 때 통지를 요구합니다. SIRA 현행 자료에 따르면 approved decision notice는 결정, 날짜, 효력일, 이유, 사용자료를 밝혀야 합니다. 2026년 7월 이후 일부 relevant conduct 심리 청구에는 추가 규칙이 있습니다.
어느 급여·상태, 법조항, 사실·의학 판단이 문제인지, 어떤 review·분쟁 선택지가 있는지 알 수 있어야 합니다. 단지 “입장을 바꿨다”고 쓴 통지는 현행 요건과 비교합니다.
잠정승인이 나중에 바뀔 수 있는 이유
잠정 책임 제도는 완전한 조사를 기다리지 않고 조기 지원을 제공합니다. 1998년 법은 잠정 지급이 책임 승인이 아니라고 정하므로 보험사는 고용·의료·사실자료를 받아 정식 청구를 승인하거나 다툴 수 있습니다.
잠정 통지도 중요합니다. 통지 내용, 보험사 관여일, 처음 이해한 부상, 지급 급여를 보여 줍니다. 이후 결정과 중간 보고와 함께 보관합니다.
최종승인 뒤에는 무엇이 다른가요?
최종승인 후 분쟁은 자세한 문서분석이 필요합니다. 이전 승인은 사실 이력과 이후 결정의 법적 효과에 관련됩니다. 같은 문제가 보험사, 합의, PIC에서 최종 결정됐는지는 “accepted”라는 말만 아니라 이전 문서, 현재 문제, 법적 권한으로 판단합니다.
최종승인이 모든 급여를 영구 보장한다고도, 보험사가 이전 결정을 단순히 지울 수 있다고도 가정하지 않습니다. 이후 결정과 전체 자료를 요청하고 같은 인과문제 재개나 agreement, award, Medical Assessment Certificate와의 충돌은 법률 검토를 받습니다.
새 결정을 확인하는 순서
- 이전 승인 대상이 부상, 진단, 부위, 업무불능, 치료, 기간 중 무엇인지.
- 잠정, 최종, 합의, Commission 결정 중 무엇인지.
- 새 통지가 무엇을 언제부터 다투는지.
- 어느 법조항, 의학보고, 사실, 소득자료를 사용하는지.
- 정말 새 문제인지 이미 결정한 문제의 반복인지.
- review·PIC 결정 전 주 단위 지급·치료가 바뀌는지.
보관하고 비교할 자료
최신 서신만 답하지 말고 최초 통지, 청구, 잠정통지, 책임승인, Certificate of Capacity, 치료승인, 지급이력, 계산, 이후 section 78 일체와 인용보고를 시간순으로 만듭니다. complying agreement, permanent impairment agreement, PIC order, Medical Assessment Certificate는 따로 보관합니다.
인과관계·부위라면 진단, 병력, 보험사 이유에 직접 답하는 의학보고가 필요합니다. 주 단위 지급이라면 PIAWE, 급여, 교대, 직무, 근로능력 자료를 보관합니다. 필요한 증거는 실제 결정에 따릅니다.
민원, 보험사 review, PIC 분쟁은 서로 다른 절차입니다
명확한 오류를 대상자료로 고칠 수 있으면 서면 review가 유용할 수 있으나 모든 PIC 신청을 대신하지 않습니다. IRO는 보험사 행위 민원을 처리하고 적격사건 법률지원을 ILARS로 지원할 수 있습니다. PIC는 관할 내 법률·의학 분쟁을 결정합니다.
책임, 근로능력, PIAWE, 치료, 영구장해는 서류·절차가 다릅니다. 모두 같은 기한은 없더라도 통지·지급 조항은 시간에 민감하므로 신속히 대응합니다.
예시: 잠정승인과 최종승인 뒤의 다른 상황
설명을 위한 예시입니다. 창고 근로자는 신고한 허리 부상에 잠정 주 단위 지급을 받았습니다. 보험사는 CCTV, 진료기록, 고용주 설명 후 section 78 notice로 정식 청구를 다퉜습니다. 이전 지급만 주장하기보다 보험사 이유와 사고·의학 시간표를 비교합니다.
다른 예에서는 무릎 부상이 수개월 최종승인된 뒤 어깨 수술이 거절됐습니다. 어깨가 승인됐는지, 같은 사고인지, 후속 상태인지 먼저 확인합니다. 어느 결과도 예측하지 않습니다.
공식 자료
이 페이지는 업데이트일 현재 공개된 공식 자료를 바탕으로 한 일반 정보이며 법률 조언이 아닙니다.
자주 묻는 질문
잠정 지급을 받으면 청구가 승인된 것인가요?
최종승인이 아닙니다. 조사 중 조기지원이며 책임승인이 아닙니다. 통지 범위와 이후 결정을 확인합니다.
보험사는 서면 이유 없이 승인된 청구를 중단할 수 있나요?
책임 또는 일부를 다투는 결정은 적용 통지요건을 충족해야 합니다. 책임, 주 단위, 근로능력, PIAWE, 치료 등 문제별로 확인합니다.
한 부위 승인이 사고의 모든 부상을 승인하나요?
아닙니다. 청구·승인 문구를 비교합니다. 추가 부상, 이후 진단, 후속 상태, 별도 부상에 따라 증거가 다릅니다.
PIC 전에 보험사 review를 반드시 해야 하나요?
특정 오류 수정에 도움이 될 수 있으나 모든 분쟁의 전제는 아닙니다. 결정별 절차와 긴급 기한을 확인합니다.
승인 후 보험사의 입장이 바뀌었나요?
이전 승인, 지급·치료 기록, 새 통지와 인용보고를 준비하세요. 결정범위, 증거, 분쟁절차와 ILARS 가능성을 검토합니다.