청구 개요
진단명만이 아니라 쟁점부터 확인합니다
관련될 수 있는 경우
확인할 급여와 쟁점
법률 조언이 도움이 될 수 있는 경우
청구 실무에서의 의미
이 페이지는 의학적 진단을 실제 업무 요구, 근로능력 증명서, 치료 기록, 보험사 결정과 연결해 확인하는 데 도움을 줍니다. 진단명만으로 청구가 입증된다고 보지 말고 먼저 증거의 빈틈을 확인하는 것이 목적입니다.
평가 근거
- NSW 영구장해 평가 지침 1.8~1.12항: 평가 방법은 NSW 지침이 정하며, AMA5는 채택되고 수정되지 않은 범위에서만 사용됩니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 1.12항: AMA5 제18장의 통증 평가는 사용하지 않습니다. 만성 통증은 기초가 되는 진단된 상태를 통해 평가하고, CRPS는 관련 NSW 방식으로 평가합니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 1.15항: 일반적으로 최대 의학적 호전(MMI)에 도달해 상태가 안정되고 향후 1년 안에 실질적으로 변할 가능성이 낮아진 뒤 평가합니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 제10장 10.1~10.7항: 시각계에는 AMA 제4판 제8장을 적용하고, 안과 전문의가 필요한 검사를 수행하거나 검토하며, 모든 사건에서 시야를 평가합니다.
- AMA 제4판 제8장 8.1~8.4절 및 표 3~7: 중심시력, 시야 및 안구운동을 측정한 뒤 정해진 방식으로 시각계 장해를 병합하고 WPI로 변환합니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 1.13항: 시각계 장해는 미국의학협회 영구장해 평가 가이드 제4판으로 평가하며 AMA5는 사용하지 않습니다.
평가 대상이 될 수 있는 부상 또는 질환
기록에는 신체 부위나 단순한 “통증” 표현이 아니라 구체적인 부상이나 질환이 적혀 있어야 합니다. 진단이 명확해야 필요한 증거와 평가 방법을 판단할 수 있습니다.
- 눈 손상은 각막, 수정체, 망막, 황반, 시신경, 안와 또는 그 밖에 보험사가 인정한 손상 이후 최적 교정시력, 시야, 안구운동 또는 양안시 기능에 영향을 줄 수 있습니다.
- 눈부심, 두통 또는 눈의 피로는 임상적으로 중요할 수 있지만 정해진 시각 측정을 대신하지는 않습니다.
중요한 증상과 의학적 소견
평가에서 중요한 소견은 보험사가 인정한 진단과 적용되는 NSW 평가 방법에 따라 달라집니다. 관련 소견은 재현 가능해야 하며 근로자의 실제 기능 상태와 맞아야 합니다.
안과 전문의는 각 눈의 최적 교정 근거리·원거리 시력을 측정하고, 인정된 방법으로 시야를 검사하며, 필요한 경우 복시 또는 안구운동 기능 상실을 평가합니다.
보고서는 보험사가 인정한 업무상 손상과 재해 전부터 있던 굴절 이상 또는 시각장해를 구분하고, 기존 장해 공제를 제안하는 경우 신뢰할 수 있는 과거 기록으로 그 근거를 설명해야 합니다.
일반적으로 확인하는 검사와 자료
검사는 특정한 임상적 질문에 답하기 위한 것이어야 합니다. 영상이나 검사 결과는 진찰 소견, 진단 및 기능 제한과 일치할 때 더 유용합니다.
- 안과 보고서에는 보험사가 인정한 진단과 AMA 제4판 방식으로 측정한 각 눈의 최적 교정 근거리·원거리 시력을 기록해야 합니다.
- 시야검사 또는 시야계 결과에는 검사 방법과 신뢰도 정보를 포함하고 평가 안과 전문의가 수행하거나 검토해야 합니다. NSW에서는 모든 사건에 시야평가가 필요합니다.
- 복시 또는 안구운동 제한이 주장되는 경우 해당 검사가 필요합니다. 수술기록, 망막 영상, 빛간섭단층촬영 또는 그 밖의 검사는 보험사가 인정한 상태와 관련해 해석해야 합니다.
- 보험사가 재해 전 시각장해를 주장하거나 공제를 요구하는 경우 재해 전 검안·안과 기록과 교정렌즈 처방이 중요할 수 있습니다.
이 신체 부위의 WPI 평가 방식
WPI는 해당 부상에 적용되는 NSW 영구장해 평가 방법에 따라 산정됩니다. 진단명이나 수술 이력만으로 WPI 비율이 자동 결정되지는 않습니다.
NSW 영구장해 평가 지침 제10장은 안과 전문의가 AMA 제4판 제8장으로 시각계를 평가하도록 합니다. AMA5의 시각 장은 사용하지 않습니다.
안과 전문의는 각 눈의 최적 교정 근거리·원거리 시력으로 중심시력 장해를 산정하고, 모든 사건에서 시야를 평가하며, 필요한 경우 복시 또는 안구운동 장해를 측정합니다. 각 요소를 AMA 제4판에 따라 변환·병합한 뒤 시각계 장해를 WPI로 변환합니다.
NSW 10.7항의 수정은 중요합니다. AMA 제4판 8.5절에서 요건을 충족하는 안와 또는 외관 상태에 대해 말하는 “추가 10%”는 시각계 장해 10%가 아니라 10% WPI를 뜻합니다. 모든 눈 손상에 자동으로 더해지는 것은 아닙니다.
표와 수치 예시
AMA 제4판 설명 사례의 최종 변환
시각계 장해 59% = WPI 56%아래 설명 사례의 마지막 변환 단계입니다. 눈 진단에 일률적으로 적용되는 값이 아니며, 먼저 안과 측정과 AMA 제4판 계산을 완료해야 합니다.
출처: AMA 제4판 제8장 표 6 및 시각계 사례 3
평가 방법 예시
아래 예시는 자료의 평가 논리를 다른 사실관계로 설명한 것입니다. 개인의 WPI 결과를 예측하지 않습니다.
예시 1
중심시력 장해와 양안 시야 장해의 병합
가정한 소견: 보험사가 인정한 눈 상태가 안정되었고 안과 전문의가 필요한 검사를 마쳤다고 가정합니다. 이 설명 사례에서는 양안 중심시력 결과가 AMA 제4판 표 7에 따라 시각계 장해 49%가 되고, 유효한 양안 시야검사 결과가 시야 장해 20%가 됩니다. 안구운동 장해는 포함하지 않습니다.
평가 방법: AMA 제4판은 단순 합산이 아니라 복합값 표를 사용합니다. 49%와 20%를 병합하면 시각계 장해 59%가 되고, AMA 제4판 표 6에 따라 시각계 장해 59%를 WPI 56%로 변환합니다.
예시 결과: 이 설명 사례의 결과는 WPI 56%입니다. 특정 근로자에 대한 추정치가 아닙니다. 실제 결과는 최적 교정시력, 유효한 시야검사, 복시 또는 안구운동 장해, 보험사가 인정한 손상 및 근거 있는 기존 장해 공제에 따라 달라집니다.
출처: NSW 영구장해 평가 지침 제10장 10.1~10.7항, AMA 제4판 제8장 표 6~7 및 시각계 사례 3
일반적으로 WPI를 높이지 않는 사항
모든 증상이나 영상 이상이 각각 WPI에 반영되는 것은 아닙니다. 어떤 소견을 평가할 수 있고 어떤 결과를 합산할 수 있는지는 NSW의 정해진 방법에 따라 판단합니다.
눈 통증, 눈부심, 눈 피로 또는 눈 손상 진단만으로는 적용 방법이 요구하는 객관적 시각 측정이 없을 때 WPI가 성립하지 않습니다.
영상 소견, 치료 또는 눈 수술 자체가 일정한 WPI를 자동으로 만들지는 않습니다.
중심시력, 시야 및 안구운동 결과는 AMA 제4판 순서에 따라 변환·병합해야 하며 단순히 더하거나 중복 평가할 수 없습니다.
증거 체크리스트
유용한 기록은 부상 경과를 구체적이고 일관되게 설명하고, 임상 소견을 업무상 사건, 치료, 회복 및 근로능력 문제와 연결해야 합니다.
- 보험사가 인정한 눈 손상, 진단 및 책임 결정.
- 안과 보고서와 각 눈의 최적 교정 근거리·원거리 시력 결과.
- 시야검사와 신뢰도 자료.
- 필요한 경우 복시, 안구운동, 망막 또는 그 밖의 전문검사.
- 치료·수술 기록과 실제 직무의 시각적 요구를 설명하는 업무자료.
- 기존 장해 공제를 제안하는 경우 재해 전 검안, 안과 및 렌즈 처방 기록.
- AMA 제4판 제8장, 사용한 표, 병합 단계 및 WPI 변환을 설명하는 평가보고서.
직장에서 이 부상이 보통 어떻게 발생하는지
업무상 부상 경위는 실제 작업 내용이 드러나도록 구체적으로 기록해야 합니다. 업무가 부상을 일으켰거나 악화시켰는지는 발생 시기, 과거 병력, 실제 업무 및 의학적 의견을 함께 살펴 판단합니다.
금속, 목재, 유리 또는 그 밖의 파편이 눈에 들어간 사고.
화학물질 또는 자극물질이 눈에 튄 사고.
공구, 기계 또는 낙하물로 인한 둔상이나 관통 손상.
아크 플래시, 용접광, 폭발 또는 그 밖의 업무 관련 강한 빛 노출.
보험사가 자주 다투는 사항
보험사의 서면 결정 이유에 직접 답해야 하며, 인과관계, 진단, 치료, 근로능력 또는 영구장해 중 다투는 쟁점에 맞는 증거를 준비해야 합니다.
측정된 시각장해가 업무 사고로 발생하거나 악화된 것인지, 아니면 기존 눈 질환만으로 생긴 것인지.
지속 증상이 최적 교정시력, 시야 또는 안구운동 소견으로 뒷받침되는지.
안과 진료, 처방 렌즈, 수술 또는 그 밖의 치료가 합리적으로 필요한지.
시야 결손, 입체시 문제, 복시, 눈부심 또는 시력 저하로 인해 제안된 업무가 안전하지 않은지.
치료와 수술 문제
치료 자료에는 해결하려는 임상 문제, 기대되는 기능 개선 및 검토한 합리적 대안이 설명되어야 합니다. 수술만으로 책임이 인정되거나 고정된 WPI가 정해지지는 않습니다.
구체적인 진단과 치료 자료에 따라 안과 진료, 처방 교정렌즈, 약물, 수술 또는 시각 재활이 검토될 수 있습니다.
주 단위 소득보상금과 업무 수행 능력
근로능력 자료는 실제 직무에서 안전하고 지속적으로 할 수 있는 일을 구체적으로 설명해야 합니다. 단순한 “가벼운 업무” 분류만으로는 충분하지 않을 수 있습니다.
운전, 기계 조작, 고소 작업, 계기 판독, 화면 작업, 입체시, 주변 시야 및 밝기 변화 적응.
의학 자료로 뒷받침되는 경우 단안시 안전조치, 복시, 시야 결손 및 안과 제한을 반영한 업무.
실제 직무의 시각적 요구와 안전 위험을 확인하지 않고 이루어진 주 단위 소득보상금 결정.
NSW Work Injury Claim 이 도울 수 있는 부분
다음 단계는 보험사의 구체적인 결정과 그 이유에 답할 수 있는 자료가 있는지에 따라 달라집니다. 법률 지원은 증거를 정리하고 적절한 절차를 검토하는 데 도움이 될 수 있습니다.
쟁점이 인과관계, 치료, 근로능력, 기존 시력 또는 영구장해 중 무엇인지 확인합니다.
보험사가 인정한 눈 손상을 중심으로 안과, 시력, 시야 및 안구운동 자료를 정리합니다.
제안된 업무를 실제 시각적 요구와 안전 위험에 대조합니다.
보험사 결정 또는 독립 의료검사가 AMA 제4판 제8장과 NSW 제10장 수정을 적용했는지 확인합니다.
눈 부상 청구에 관한 자주 묻는 질문
업무는 어떻게 눈 손상을 일으키거나 악화시킬 수 있나요?
비산 파편, 화학물질 튐, 공구나 자재의 충격, 아크 플래시, 용접광 또는 장비 사고 등이 원인이 될 수 있습니다. 청구에서는 실제 사고·노출 기록과 안과 자료가 진단 및 시력 변화를 업무와 연결하는지가 중요합니다.
눈 손상의 WPI는 어떻게 평가하나요?
NSW 제10장은 안과 전문의가 AMA 제4판 제8장으로 시각계를 평가하도록 하며 AMA5의 시각 장은 사용하지 않습니다. 각 눈의 최적 교정 근거리·원거리 시력, 모든 사건에서 필요한 시야, 필요한 경우 복시 또는 안구운동 장해를 평가하고 정해진 방식으로 병합해 WPI로 변환합니다.
눈 손상 평가에 어떤 기록이 도움이 되나요?
안과 진단, 최적 교정시력, 시야검사, 필요한 복시·안구운동 검사, 치료·수술 기록 및 업무자료가 일반적으로 중요합니다. 재해 전 시력이 쟁점인 경우 과거 검안 및 안과 기록도 필요할 수 있습니다.
보험사는 눈 손상과 관련해 무엇을 다툴 수 있나요?
시력 변화가 업무 때문인지 기존 상태 때문인지, 지속 증상이 객관적 검사로 뒷받침되는지, 치료가 합리적으로 필요한지, 운전·기계 조작·고소 작업 등의 제안된 업무가 안전한지가 쟁점이 될 수 있습니다.
눈 손상은 주 단위 소득보상금과 적합 업무에 어떤 영향을 주나요?
근로능력증명서에는 운전, 기계 조작, 고소 작업, 계기 판독, 화면 작업, 입체시, 주변 시야 및 밝기 적응에 관한 구체적 제한을 적을 필요가 있습니다. 제안된 업무는 이러한 제한과 실제 작업환경에 대조해야 합니다.
눈 손상에서 무엇만으로는 WPI가 성립하지 않나요?
아닙니다. AMA 제4판의 확인된 설명 사례 하나에서는 AMA 제4판 제8장의 표 6과 시각계 사례 3에 따라 시각계 장해 59%를 WPI 56%로 변환합니다. 이 값은 사례에 제시된 기준이 충족되는 경우에만 적용됩니다. 눈 통증, 눈부심, 눈 피로 또는 눈 손상 진단만으로는 WPI가 성립하지 않습니다.
청구 상황을 차분히 검토하는 데 도움이 필요하신가요?
보험사 결정을 받았거나 부상 관련 증거가 어떻게 연결되는지 확실하지 않다면 쟁점을 파악하고 문서를 정리하며 다음 단계를 검토하는 데 도움을 드릴 수 있습니다. ILARS 지원이 승인된 경우에만 자격 요건을 충족하는 법률 비용과 필요한 지출이 보전될 수 있습니다.