索赔概况
先看争议问题，而不只是诊断名称
可能相关的情况
需要核对的权益
法律协助可能有用的情况
对索赔的实际意义
本页用于把医学诊断与实际工作要求、工作能力证明、治疗记录和保险公司决定联系起来。重点是先找出证据缺口，而不是假设诊断本身已经证明索赔。
评估依据
- 《NSW永久损伤评估指南》（NSW Guidelines for the Evaluation of Permanent Impairment）第1.8-1.12段：评估方法由NSW Guidelines规定；AMA5仅在被采纳且未被修改的范围内使用。
- NSW Guidelines第1.12段：不包括AMA5第18章关于疼痛的评估；慢性疼痛通过其基础的已诊断病情评估，而CRPS按相关NSW方法评估。
- NSW Guidelines第1.15段：评估通常应等到达到最大医疗改善（MMI）后进行，也就是病情稳定，并且未来一年内不太可能发生实质性变化。
- NSW Guidelines第4.1段和第4.5段：脊柱永久损伤程度使用诊断相关估计（DRE）方法评估。NSW工伤赔偿中不得使用AMA5第15.8-15.13节的脊柱活动范围（ROM）模型。
- NSW Guidelines第4.14-4.15段：运动节段完整性改变（AOMSI）由允许的影像学或结构性发现确定，并且必须与创伤有关，不能仅与发育性或退行性改变有关。
- NSW Guidelines第4.18段、第4.20-4.21段和第4.27-4.29段：DRE类别取决于有支持的临床发现。单凭影像，或单凭放射痛，不能确立神经根病；EMG不是NSW用来区分类别的标准。
- NSW Guidelines第4.30-4.38段及表4.2-4.3：骨折、脊柱手术、骨盆、骶髂关节损伤和尾骨损伤适用NSW特别规则。
- AMA5第15章表15-3、15-4和15-5提供腰椎、胸椎和颈椎DRE范围，但受NSW修改内容约束。
可能评估哪些伤害或病症？
记录应说明具体伤害类型，而不只是笼统写身体部位或“疼痛”。诊断明确后，才能判断应采用哪些证据和评估方法。
- 椎骨损伤可包括压缩性、爆裂性、终板、横突、棘突或后方结构骨折，可伴有或不伴有椎管破坏、AOMSI或神经功能受损。
- 骨折类型和残余畸形很重要。仅有骨折标签或疼痛严重程度，如果没有所需影像和神经系统发现，并不能确定DRE类别。
- 对于多节段压缩性骨折，NSW在选择骨折区间前，会先把各节段椎体高度丧失百分比相加。
哪些症状和医学检查结果重要？
评估中重要的医学所见取决于保险公司已承认的诊断和适用的 NSW 评估方法。相关所见应可重复，并与工人的实际功能表现一致。
居中拍摄的X光片应在最受压缩点测量椎体高度丧失，并以相邻正常椎骨估计的正常高度作为对照。
膀胱、肠道、鞍区感觉、行走耐受度或脊髓体征等红旗神经系统特征，在选择任何WPI处理流程前都需要专科证据。
对于脊椎骨折，屈曲是向前弯，伸展是向后弯，侧屈是向侧面弯，旋转是转动颈部或躯干。这些观察有助于对损伤分类，但不会通过已被排除的AMA5脊柱ROM模型换算。
脊椎骨折索赔中可能存在的神经根病，通常需要至少两个有支持的标准，其中包括一个主要临床体征，例如反射不对称、局部无力、可重复的皮节感觉丧失、神经张力体征或肌肉萎缩。
脊椎骨折的影像应当与节段、侧别和临床表现相匹配。退行性改变或椎间盘发现可以存在，但这本身并不确立已获承认的工伤，也不确立更高的DRE类别。
如果脊椎骨折已经通过手术治疗，必须分别记录手术类型、涉及节段数量、重复手术以及残余的客观神经系统发现。
通常需要哪些检查和资料
每项检查都应针对明确的临床问题。影像或检验结果只有在与体格检查、诊断和功能限制相符时，才更有说明力。
- 在主张曾进行融合术、骨折固定或减压术时，手术记录、入院记录和术后影像是核心证据。
- 显示脊柱节段、椎间盘、椎管、椎间孔或骨折发现的MRI或CT。
- 记录肌力、反射、感觉和神经根分布的神经系统检查。
- 如已手术，提供手术报告和术后专科复查记录。
- 显示坐、站、弯腰、搬举、驾驶和出勤限制的工作能力证明及工作职责证据。
这一身体部位的 WPI 通常如何评估
WPI 应按照该伤害适用的 NSW 永久损伤评估方法进行。诊断名称或手术记录本身不会自动决定百分比。
根据NSW第4.30段，多节段压缩总量低于25%为DRE II，25-50%为DRE III，超过50%为DRE IV；经核实的神经根病会把骨折评估提高一个类别。之后由相应脊柱区域的DRE范围决定WPI。
NSW Guidelines第4章按照诊断相关估计（DRE）方法评估脊椎骨折，并且只按NSW修改后的方式使用AMA5第15章。
NSW第4.5段和第4.13段排除AMA5脊柱活动范围模型。因此，多节段病变、复发或手术不会把脊椎骨折评估改为ROM方法。
对于脊椎骨折，DRE I为0% WPI。DRE II要求具备超过单纯症状的合格发现，而DRE III通常涉及客观神经根病，或其他明确列明的骨折或减压术后情况。 同一脊柱区域内存在多个DRE所见时，应选择最高的有效类别，不能将它们作为独立WPI数值相加。
脊椎骨折评估只有在证据支持运动节段完整性改变（AOMSI）、融合术或特定严重骨折发现时，才达到DRE IV。AOMSI由允许的结构性或影像学证据确定，而不是由普通床边检查中的活动丧失确定。
DRE V保留给其严重神经系统和结构性标准。融合术后持续存在神经根病，按照NSW表4.2处理，而不是自动把脊椎骨折提升至DRE V。
任何被归因于脊椎骨折的手臂或腿部症状，都必须与客观神经根发现相匹配。放射痛、MRI标签或单项异常检查本身并不确立神经根病。
颈椎、胸椎和腰椎 DRE 范围
应先根据医学证据确定适用的 DRE 类别，再查看相应脊柱区域的范围。诊断名称、影像结果或疼痛评分本身不会自动适用该类别的最高数值。
| 类别 | 腰椎 | 胸椎 | 颈椎 | 该类别在实际评估中的含义 |
|---|---|---|---|---|
| DRE I | 0% WPI | 0% WPI | 0% WPI | 可以报告症状，但检查未显示达到更高DRE类别所需的客观发现。 |
| DRE II | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 5-8% WPI | 存在符合条件的损伤，并有例如保护性动作、痉挛、不对称活动丧失或不可核实的神经根性主诉等发现，但没有达到更高类别所需的客观神经根病或AOMSI。某些较轻骨折也归入此类。 |
| DRE III | 10-13% WPI | 15-18% WPI | 15-18% WPI | 通常适用于已确立客观神经根病，或特定骨折或NSW减压术后规则将损伤归入此类别的情况。 |
| DRE IV | 20-23% WPI | 20-23% WPI | 25-28% WPI | 通常涉及AOMSI，或不具备DRE V神经系统特征的严重压缩性骨折。NSW也将成功和不成功的脊柱融合归入DRE IV。 |
| DRE V | 25-28% WPI | 25-28% WPI | 35-38% WPI | 严重的AMA5类别通常要求同时存在神经根病和AOMSI，或符合条件且伴有神经功能受损的严重骨折。NSW不会仅因融合术后神经根病持续存在，就把脊椎骨折提升至DRE V。 |
来源：NSW 永久损伤评估指南第 4 章；经 NSW 修订的 AMA5 第 15 章表 15-3、15-4 和 15-5。
评估方法示例
以下示例以改写方式说明资料来源中的评估方法，仅用于解释方法，不预测个人评估结果。
示例 1
两节段腰椎压缩性骨折
假设资料： 达到最大医疗改善（MMI）时，居中影像记录一个腰椎节段椎体高度丧失20%，相邻节段丧失15%，均以相邻正常椎骨为对照测量。
评估方法： NSW第4.30段将每个受累椎骨的高度丧失百分比相加。假定总数为35%，落在25-50%区间，因此为腰椎DRE III；之后还需考虑经核实的神经根病是否改变类别。
示例结果： 腰椎DRE III为10-13% WPI。骨折测量、影像质量以及任何神经系统发现必须由评估人核实。本示例不是对任何个人索赔的估算。
来源： NSW Guidelines第4.12和4.30段；AMA5表15-3
哪些情况通常不会增加 WPI
并非每项症状或影像异常都能单独计入 WPI。哪些所见可以评定、哪些结果可以合并，应按 NSW 规定的方法判断。
仅有背部或颈部疼痛，而没有可评估的脊柱诊断或客观发现，通常不会增加WPI。
扫描报告中的退行性措辞本身不是评级；评估必须把已获承认的工伤与临床发现联系起来。
没有客观神经根病的放射痛，通常不应在WPI中被视为神经根病。
工作能力限制并不等同于永久损伤百分比。
证据清单
有用的记录应持续、具体地描述伤害，并将临床所见与工作事件、治疗、康复和工作能力问题联系起来。
- MRI/CT/X光报告，以及所依据的实际脊柱节段。
- 神经系统检查发现：肌力、反射、感觉和神经张力测试。
- 解释诊断、因果关系、治疗和最大医疗改善（MMI）的专科报告。
- 如发生减压术、融合术或其他脊柱手术，提供手术报告。
- 显示搬举、弯腰、扭转、坐、站、震动或驾驶要求的工作职责证据。
这种伤害在工作中通常如何发生
工作机制应记录实际细节。工作是否造成或加重伤害，取决于发生时间、既往病史、真实工作内容和医学意见。
从高处或楼梯跌落.
车辆、叉车或机器撞击.
被重物撞击或挤压.
高负荷手动搬运事故，并且骨折有医学确认.
保险公司常见的争议
应直接回应保险公司书面决定中的具体理由，并用证据处理因果关系、诊断、治疗、工作能力或永久损伤方面的争议。
骨折是急性、旧伤还是骨质疏松性.
工作是否造成或加重骨折.
畸形、神经系统后果或持续治疗是否被承认.
在看似骨性愈合后，工作能力是否被高估.
治疗和手术问题
治疗资料应说明需要处理的临床问题、预期功能改善，以及已经考虑的合理替代方案。手术本身并不代表责任已获承认，也不会产生固定 WPI。
在临床支持时，使用支具或限制活动、专科监测、康复或固定术.
在存在神经系统或畸形后果时进行评估.
每周工资补偿和工作能力
工作能力资料应说明工人在实际岗位中能够安全、持续完成哪些工作，而不是只使用笼统的“轻便工作”标签。
搬举、弯腰、坐、站、驾驶和轮班耐受度.
避免反复加重病情的合适工作安排.
与实际工作要求相符的工作能力证明.
基于现实工作能力的每周工资补偿决定.
NSW Work Injury Claim 可以如何协助
下一步取决于保险公司的具体决定，以及现有材料能否回应其理由。法律协助可帮助整理证据并选择适当程序。
在回应前确定确切的争议问题.
整理医疗、影像和工作任务证据.
检查每周工资补偿和工作能力决定.
在证据支持时，考虑治疗、WPI和争议处理选择.
有关脊椎骨折索赔的常见问题
工作如何导致或加重脊椎骨折？
对于脊椎骨折，相关工作经历可能包括从高处或楼梯跌落，车辆、叉车或机器撞击，以及被重物撞击或挤压。索赔仍然取决于实际时间经过和医疗证据。记录应说明发生了什么变化、症状何时开始或加重，以及已诊断病情如何影响工人的工作职责。
脊椎骨折的WPI如何评估？
对于脊椎骨折，根据NSW第4.30段，多节段压缩总量低于25%为DRE II，25-50%为DRE III，超过50%为DRE IV；经核实的神经根病会把骨折评估提高一个类别。之后由相应脊柱区域的DRE范围决定WPI。居中拍摄的X光片应在最受压缩点测量椎体高度丧失，并以相邻正常椎骨估计的正常高度作为对照。评估人必须将NSW Guidelines适用于已获承认且已经稳定的病情；诊断或手术本身并不决定百分比。
哪些记录对脊椎骨折评估最有用？
脊椎骨折评估通常需要MRI/CT/X光报告及所依据的实际脊柱节段，神经系统检查发现：肌力、反射、感觉和神经张力测试，解释诊断、因果关系、治疗和最大医疗改善（MMI）的专科报告，以及在发生减压术、融合术或其他脊柱手术时的手术报告。当这些记录描述的是同一诊断、检查发现、治疗历史和实际工作限制时，最有帮助。
保险公司通常会对脊椎骨折争议什么？
对于脊椎骨折，常见问题包括骨折是急性、旧伤还是骨质疏松性，工作是否造成或加重骨折，以及畸形、神经系统后果或持续治疗是否被承认。回应应针对保险公司说明的理由，提供相关时间经过、临床发现、检查和工作职责证据，而不是只依赖诊断。
脊椎骨折如何影响每周工资补偿和合适工作安排？
脊椎骨折的工作能力证据可能需要说明搬举、弯腰、坐、站、驾驶和轮班耐受度，避免反复加重病情的合适工作安排，以及与实际工作要求相符的工作能力证明。工作能力证明应当说明工人能够安全且可持续地做什么。随后应根据这些限制和工作的真实要求检查拟安排的工作。
什么情况本身不能确立脊椎骨折的WPI？
对于脊椎骨折，仅有背部或颈部疼痛，而没有可评估的脊柱诊断或客观发现，通常不会增加WPI。WPI取决于已获承认的工伤、客观发现，以及病情稳定后NSW Guidelines要求使用的方法。
需要协助冷静评估索赔状况吗？
如果您收到保险公司的决定，或不确定伤害证据之间如何衔接，我们可以协助找出问题、整理文件并考虑下一步。ILARS 资助获批后，符合条件的法律费用和必要支出才可能获得涵盖。