청구 개요
진단명만이 아니라 쟁점부터 확인합니다
관련될 수 있는 경우
확인할 급여와 쟁점
법률 조언이 도움이 될 수 있는 경우
청구 실무에서의 의미
이 페이지는 의학적 진단을 실제 업무 요구, 근로능력 증명서, 치료 기록, 보험사 결정과 연결해 확인하는 데 도움을 줍니다. 진단명만으로 청구가 입증된다고 보지 말고 먼저 증거의 빈틈을 확인하는 것이 목적입니다.
평가 근거
- NSW 영구장해 평가 지침 1.8-1.12항: 평가 방법은 NSW 지침이 정하며, AMA5는 채택되어 있고 수정되지 않은 범위에서만 사용됩니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 1.12항: AMA5 제18장의 통증 평가는 제외됩니다. 만성 통증은 기저의 진단된 상태를 통해 평가하고, CRPS는 관련 NSW 방식에 따라 평가합니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 1.15항: 평가는 보통 최대 의학적 호전까지 기다려야 합니다. 이는 상태가 안정되어 다음 해 동안 크게 변할 가능성이 낮다는 뜻입니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 제3장은 NSW가 수정한 범위에서만 AMA5 제17장을 적용합니다. 3.2-3.7항은 가장 구체적이고 유효한 방법을 사용할 것, 둘 이상의 방법이 적용될 때 가장 높은 유효 평가를 선택할 것, 결합 전 공통 단위를 사용할 것, 그리고 하지의 최대 전신장해율(WPI)을 40%로 할 것을 요구합니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 1.24항: 일상생활 활동은 계산된 하지 장해를 높이거나 낮추는 데 사용할 수 없습니다. 기능 예시는 측정을 설명하기 위한 것이며 추가 비율이 아닙니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 3.16-3.18항: 일관되지 않은 관절가동범위 소견은 유효하지 않습니다. 한 관절 안에서 서로 다른 운동면의 값은 더합니다. 관절 강직은 보정된 NSW 최적 위치 표와 위치별 가산값을 사용합니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 3.19-3.24항: 장해 평가에서 관절염은 방사선학적 연골 손실을 의미합니다. 통증만으로 추정할 수 없으며, 관절염 방식은 보행, 위축, 근력 또는 관절가동범위와 결합할 수 없습니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 3.10-3.15항 및 3.32-3.35항: 보행은 최후의 수단입니다. 보행, 위축, 근육 검사 및 말초신경 방식은 하지 기능을 중복 평가할 수 있으므로 Table 17-2의 비결합 규칙을 따라야 합니다. CRPS는 NSW 제17장 방식을 사용하며, AMA5 제18장의 통증 방식은 사용하지 않습니다.
- NSW 영구장해 평가 지침 3.26-3.30항 및 Tables 3.2-3.4: NSW는 진단 기반 추정치, 경골 고평부 골절, 고관절/무릎/발목 치환술, 발목 운동, 강직, 후족부 정렬 및 족저근막염 평가를 수정합니다.
- 절단에 대한 수치는 절단 위치와 상지 또는 하지 장해 평가 장이 적용되는지에 따라 달라집니다.
평가 대상이 될 수 있는 부상 또는 질환
기록에는 신체 부위나 단순한 “통증” 표현이 아니라 구체적인 부상이나 질환이 적혀 있어야 합니다. 진단이 명확해야 필요한 증거와 평가 방법을 판단할 수 있습니다.
- 아킬레스건 손상은 "하지 통증"이라는 명칭이 아니라 실제로 손상된 구조, 보험사가 보상 대상으로 인정한 진단 및 안정된 수술 후 결과를 기준으로 설명해야 합니다.
- 관절면, 인대, 반월상연골, 힘줄, 골절, 신경, 근육, 정렬 및 치환술 소견은 모두 같은 방법으로 평가하지 않으므로 평가는 이를 구분합니다.
- 후속 허리, 반대쪽 하지 또는 심리 상태는 별도로 보험사가 보상 대상으로 인정한 진단이 필요하며, 하지 계산 안에 숨겨 두어서는 안 됩니다.
중요한 증상과 의학적 소견
평가에서 중요한 소견은 보험사가 인정한 진단과 적용되는 NSW 평가 방법에 따라 달라집니다. 관련 소견은 재현 가능해야 하며 근로자의 실제 기능 상태와 맞아야 합니다.
아킬레스건 손상의 경우 관절가동범위는 보통 관련되는 각 운동면에서 세 번 측정하고 가장 큰 유효 결과를 사용합니다. 반복 측정값이나 검사 간 소견이 실질적으로 일치하지 않으면 ROM은 유효한 장해 평가 요소가 아닙니다.
아킬레스건 손상에서 실제 다리 길이가 관련되는 경우, 수기 측정은 가장 큰 측정값을 사용하는 규칙의 예외입니다. 세 번의 측정값을 평균합니다. 유효한 기준선을 제공하는 경우 반대쪽 관절 또는 하지도 비교합니다.
아킬레스건 손상을 수기 근력 약화로 평가하는 경우, 평가자는 0부터 5까지의 여섯 단계 영국 의학연구위원회(MRC) 등급을 사용합니다. 이 등급은 동일 간격의 수치가 아니라 순서형 등급이며, NSW 방식은 AMA5 Table 17-8을 사용합니다. 전기진단 결과가 수기 근력 검사를 대체하지는 않습니다.
아킬레스건 손상에 관한 장해 보고서에는 ROM 대신, 또는 제한적인 경우 ROM과 함께, 진단 기반 추정치, 방사선학적 연골 손실 방식, 치환술 점수, 실제 팔다리 길이 차이, 편측 위축, 근육 등급, 특정 신경 결손 또는 보행 방식이 필요할 수 있습니다.
아킬레스 건 손상에 대한 손상 평가평가보고서에는 ROM 대신 또는 제한된 경우 ROM과 함께 진단 기반 추정, 방사선 연골 손실 방법, 대체 점수, 실제 사지 길이 차이, 일측 위축, 근육 등급, 명명된 신경 결핍 또는 보행 방법이 필요할 수 있습니다.
일반적으로 확인하는 검사와 자료
검사는 특정한 임상적 질문에 답하기 위한 것이어야 합니다. 영상이나 검사 결과는 진찰 소견, 진단 및 기능 제한과 일치할 때 더 유용합니다.
- 실제 관절, 골절, 힘줄, 인대, 연골, 인공관절 또는 신경 상태를 확인하는 체중부하 X-ray, CT, MRI, 초음파 또는 수술 기록.
- 반복 고니오미터 측정, 안정성 검사, 정렬 소견, 그리고 그 비교가 유효한 경우 영향을 받지 않은 쪽과의 비교.
- 상태가 최대 의학적 호전에 도달했는지를 보여주는 정형외과, 재활 및 물리치료 기록.
- 걷기, 서기, 계단, 무릎 꿇기, 쪼그려 앉기, 운전, 들어 올리기 및 고르지 않은 지면에 관한 업무 수행 능력 증명서와 업무 증거. 이러한 자료는 청구에 미치는 영향을 설명하지만 WPI 계산을 바꾸지는 않습니다.
이 신체 부위의 WPI 평가 방식
WPI는 해당 부상에 적용되는 NSW 영구장해 평가 방법에 따라 산정됩니다. 진단명이나 수술 이력만으로 WPI 비율이 자동 결정되지는 않습니다.
아킬레스건 손상의 경우 NSW 영구장해 평가 지침 제3장은 NSW 보정을 전제로 AMA5 제17장을 적용합니다. 가장 구체적이고 유효한 방법을 사용하며, 둘 이상의 유효한 방법이 적용되는 경우 Table 17-2가 결합을 허용하지 않는 한 일반적으로 가장 높은 유효 평가를 선택합니다.
아킬레스건 손상에서 ROM이 유효한 경우 같은 관절의 서로 다른 운동면 값은 더합니다. 같은 하지의 부위별 값은 같은 단위로 표시하고 WPI로 전환하기 전에 결합합니다.
아킬레스건 손상에서 발목 배측굴곡은 발가락을 정강이 쪽으로 올리는 동작이고, 족저굴곡은 발을 아래로 뻗는 동작입니다. 내번과 외번은 발바닥을 안쪽과 바깥쪽으로 돌리는 동작입니다. 후족부 정렬과 실제 강직은 일반적인 운동 손실과 별도의 방법을 사용합니다.
아킬레스건 손상 평가에서 관절염은 방사선학적으로 측정된 연골 손실이 있어야 합니다. 무릎의 경우 가장 장해가 큰 구획만 사용합니다. 같은 손실에 대해 관절염은 보행, 위축, 근력 또는 ROM과 결합할 수 없습니다.
아킬레스건 손상의 경우 보행은 여전히 최후의 수단으로 쓰는 독립 방식입니다. 위축, 수기 근력 검사, 말초신경장해 및 보행은 근력 손실을 중복 평가할 수 있으므로 누적할 수 없습니다. 진단 기반 추정치는 Table 17-2가 허용하는 경우에만 결합합니다.
아킬레스건 손상 계산은 NSW 1.24항에 따라 일상생활 활동 때문에 변경할 수 없습니다. 기능 설명은 증거를 설명하는 데 도움이 되지만 상향 또는 감점 요소가 아닙니다.
아킬레스 건 부상에 대한 계산은 NSW 단락 1.24에 따른 일상 생활 활동으로 인해 변경될 수 없습니다. 기능적 설명은 증거를 설명하는 데 도움이 되지만 향상이나 공제는 아닙니다.
표와 수치 예시
하지 최대 장해
40% WPI이는 무릎 위 근위부 절단의 최대치이며, 일반적인 관절 부상에 대한 통상적인 등급이 아닙니다.
출처: NSW 영구장해 평가 지침 3.7항
허벅지 또는 종아리 둘레 차이 2-2.9 cm
4% WPI (11% LEI)부기, 정맥류 또는 비교 대상 하지에 영향을 주는 다른 상태가 있으면 이 방법이 무효가 될 수 있습니다.
출처: NSW 보정 AMA5 Table 17-6
경도 발목 운동 장해
3% WPI (7% 하지장해; 10% 발장해)저측굴곡 능력 11-20도, 굴곡 구축 1-10도 또는 적용되는 경우 보정된 신전 행을 포함합니다.
출처: NSW 보정 AMA5 표 17-11
중등도 발목 운동 장해
6% WPI (15% 하지장해; 21% 발장해)저측굴곡 능력 1-10도 또는 굴곡 구축 11-19도를 포함합니다.
출처: NSW 보정 AMA5 표 17-11
중증 발목 운동 장해
12% WPI (30% 하지장해; 43% 발장해)저측굴곡 능력이 없거나 굴곡 구축이 20도 이상인 경우를 포함합니다.
출처: NSW 보정 AMA5 표 17-11
평가 방법 예시
아래 예시는 자료의 평가 논리를 다른 사실관계로 설명한 것입니다. 개인의 WPI 결과를 예측하지 않습니다.
예시 1
아킬레스건 부상: 한쪽 종아리 위축 측정
가정한 소견: 허용된 아킬레스 파열이 치료 후 안정되었고 재현 가능한 한쪽 종아리 위축이 남았으며 반대쪽 종아리가 유효한 비교를 제공한다고 가정합니다. 수용된 상태가 최대 의학적 호전(MMI)에 도달했다고 가정합니다. 두 송아지는 모두 동일한 최대 수준에서 측정되었으며, 영향을 받은 송아지는 재현 가능하게 2.4cm 더 작은 반면 비교 송아지는 정상입니다.
평가 방법: 이 아킬레스 건 부상 예시의 경우 2.4cm 차이는 NSW 보정 2~2.9cm 행에 속합니다. 평가자는 먼저 부기, 정맥류 또는 반대편 종아리를 유효하지 않은 비교 대상으로 만드는 기타 상태를 배제해야 합니다.
예시 결과: 이는 선택된 아킬레스 건 부상 방법이 ADL 조정 없이 어떻게 적용되는지를 보여줍니다. 수정된 행은 4% WPI(11% LEI)입니다. 동일한 근력 손실은 보행, 도수 근육 검사 또는 말초 신경 손상으로도 평가할 수 없습니다. 이것은 단지 예시일 뿐입니다.
출처: NSW Guidelines paras 3.13-3.15 and corrected AMA5 Table 17-6
일반적으로 WPI를 높이지 않는 사항
모든 증상이나 영상 이상이 각각 WPI에 반영되는 것은 아닙니다. 어떤 소견을 평가할 수 있고 어떤 결과를 합산할 수 있는지는 NSW의 정해진 방법에 따라 판단합니다.
통증, 압통, 부기 또는 걷기 어려움만으로는 유효한 하지 평가 방식 없이 비율이 생기지 않습니다.
영상검사상의 명칭, 수술명 또는 수술 권고는 고정된 WPI 결과가 아닙니다.
업무 제한, 주 단위 소득보상금 및 부상 전 업무로 복귀하지 못하는 사정은 중요한 청구 쟁점이지만 그 자체가 장해 측정값은 아닙니다.
일상생활 활동은 계산된 하지 등급을 높이거나 낮추는 데 사용할 수 없습니다.
일상생활동작은 계산된 하지장해율을 높이거나 낮추는 데 사용할 수 없습니다.
증거 체크리스트
유용한 기록은 부상 경과를 구체적이고 일관되게 설명하고, 임상 소견을 업무상 사건, 치료, 회복 및 근로능력 문제와 연결해야 합니다.
- 보험사가 보상 대상으로 인정한 부상 내용, 발생일, 그리고 신체 부위나 진단을 제한한 보험사의 결정.
- 관련된 쪽, 높이, 구획 및 시술을 포함한 영상검사와 수술 보고서.
- 선택한 방법에 필요한 반복 운동, 안정성, 정렬, 둘레, 팔다리 길이 또는 신경학적 측정.
- 표, 부위별 단위, 허용되는 결합, 전환 및 반올림을 확인하는 계산 워크시트.
- 위축, 근력, 움직임, 신경 및 보행 결과가 두 번 계산되지 않은 이유를 보여주는 워크시트입니다.
직장에서 이 부상이 보통 어떻게 발생하는지
업무상 부상 경위는 실제 작업 내용이 드러나도록 구체적으로 기록해야 합니다. 업무가 부상을 일으켰거나 악화시켰는지는 발생 시기, 과거 병력, 실제 업무 및 의학적 의견을 함께 살펴 판단합니다.
하중을 들거나 제지하면서 갑자기 발로 밀고 나간 동작.
계단, 차량 또는 작업대에서 미끄러지거나 걸려 넘어지거나 어색하게 착지한 경우.
반복적인 계단, 사다리, 경사면 또는 고르지 않은 지면.
아킬레스 증상을 악화시키는 장시간 서기 또는 걷기.
보험사가 자주 다투는 사항
보험사의 서면 결정 이유에 직접 답해야 하며, 인과관계, 진단, 치료, 근로능력 또는 영구장해 중 다투는 쟁점에 맞는 증거를 준비해야 합니다.
아킬레스 문제가 갑작스러운 파열인지, 부분 파열인지, 건병증인지 또는 기존 변화의 악화인지.
업무가 단순히 증상을 드러낸 것이 아니라 부상에 실질적으로 기여했는지.
지연된 영상검사, 지연된 보고 또는 이전의 힘줄 통증을 업무상 악화를 고려하지 않는 완전한 답으로 취급하고 있는지.
현재 단계에서 워킹부츠 사용, 영상검사, 주사, 수술 또는 재활이 합리적으로 필요한지.
적합 업무가 걷기, 서기, 계단, 사다리, 경사면, 운전, 신발 또는 현장 접근 제한을 무시하는지.
치료와 수술 문제
치료 자료에는 해결하려는 임상 문제, 기대되는 기능 개선 및 검토한 합리적 대안이 설명되어야 합니다. 수술만으로 책임이 인정되거나 고정된 WPI가 정해지지는 않습니다.
임상적으로 뒷받침되는 경우 워킹부츠 고정, 뒤꿈치 보정, 물리치료 및 단계적 하중 부하.
치료 증거가 치료 단계 상향을 뒷받침하고 예상되는 기능상 이익을 설명하는 경우 정형외과 검토, 주사 또는 수술.
종아리 근력, 보행, 계단, 신발, 운전 복귀 및 현장 또는 차량 기반 업무에 대한 안전한 접근을 설명하는 재활 계획.
통증, 부기, 절뚝거림, 재파열 우려 또는 단계적 업무 실패로 치료 계획이 바뀌는 경우 명확한 재검토 시점.
주 단위 소득보상금과 업무 수행 능력
근로능력 자료는 실제 직무에서 안전하고 지속적으로 할 수 있는 일을 구체적으로 설명해야 합니다. 단순한 “가벼운 업무” 분류만으로는 충분하지 않을 수 있습니다.
서기, 보행 거리, 계단, 사다리, 경사면, 고르지 않은 지면, 운전, 신발 및 하중 운반.
갑작스러운 발 밀기 동작, 장시간 걷기, 안전하지 않은 현장 접근, 지지 없는 사다리 사용 또는 치료 조언과 충돌하는 신발 착용을 피하는 업무.
워킹부츠 제거, 보행 회복, 종아리 근력 검사 또는 안전한 운전 가능 확인에 도달하기 전에 부분 업무 수행 능력을 추정한 주 단위 소득보상금 결정.
업무 복귀 제안은 직책명만이 아니라 실제 직장 내 이동 경로, 주차, 계단, 비상 업무 및 근무시간과 대조해 확인해야 합니다.
NSW Work Injury Claim 이 도울 수 있는 부분
다음 단계는 보험사의 구체적인 결정과 그 이유에 답할 수 있는 자료가 있는지에 따라 달라집니다. 법률 지원은 증거를 정리하고 적절한 절차를 검토하는 데 도움이 될 수 있습니다.
분쟁이 인과관계, 치료 승인, 적합 업무, 주 단위 소득보상금 또는 영구장해 중 무엇에 관한 것인지 확인하기.
사고 또는 하중 양상을 증상, 영상검사, 치료 및 업무 수행 능력 증명서와 연결하는 짧은 시간순 기록 만들기.
제안된 업무를 걷기, 서기, 계단, 사다리, 운전, 신발 및 재활 제한과 비교하기.
IME 또는 보험사 통지가 지연된 영상검사, 실패한 업무, 단계적 재활 또는 치료 전문의 의견을 빠뜨렸는지 확인하기.
아킬레스건 손상 청구에 관한 자주 묻는 질문
업무가 아킬레스건 손상을 어떻게 발생시키거나 악화시킬 수 있나요?
아킬레스건 손상의 경우 관련 업무 이력에는 하중을 들거나 제지하면서 갑자기 발로 밀고 나간 동작, 계단, 차량 또는 작업대에서 미끄러지거나 걸려 넘어지거나 어색하게 착지한 경우, 반복적인 계단, 사다리, 경사면 또는 고르지 않은 지면이 포함될 수 있습니다. 그래도 청구는 실제 시간 경과와 의료 증거에 따라 달라집니다. 기록에는 무엇이 달라졌는지, 증상이 언제 시작되었거나 악화되었는지, 진단된 상태가 근로자의 업무에 어떤 영향을 주는지가 확인되어야 합니다.
아킬레스건 손상의 WPI는 어떻게 평가하나요?
아킬레스건 손상의 경우 NSW 영구장해 평가 지침 제3장은 NSW 보정을 전제로 AMA5 제17장을 적용합니다. 가장 구체적이고 유효한 방법을 사용하며, 둘 이상의 유효한 방법이 적용되는 경우 Table 17-2가 결합을 허용하지 않는 한 일반적으로 가장 높은 유효 평가를 선택합니다. 아킬레스건 손상의 경우 관절가동범위는 보통 관련되는 각 운동면에서 세 번 측정하고 가장 큰 유효 결과를 사용합니다. 반복 측정값이나 검사 간 소견이 실질적으로 일치하지 않으면 ROM은 유효한 장해 평가 요소가 아닙니다. 평가자는 보험사가 보상 대상으로 인정한 안정된 상태에 NSW 지침을 적용해야 하며, 진단이나 수술 자체가 비율을 결정하지는 않습니다.
아킬레스건 손상 평가에는 어떤 기록이 가장 유용한가요?
아킬레스건 손상 평가는 일반적으로 보험사가 보상 대상으로 인정한 부상 내용, 발생일 및 신체 부위나 진단을 제한한 보험사의 결정, 관련된 쪽, 높이, 구획 및 시술을 포함한 영상검사와 수술 보고서, 선택한 방법에 필요한 반복 운동, 안정성, 정렬, 둘레, 팔다리 길이 또는 신경학적 측정, 그리고 표, 부위별 단위, 허용되는 결합, 전환 및 반올림을 확인하는 계산 워크시트를 필요로 합니다. 이러한 기록은 같은 진단, 검사 소견, 치료 경과 및 실제 업무 제한을 설명할 때 가장 유용합니다.
보험사는 아킬레스건 손상에 대해 보통 무엇을 다투나요?
아킬레스건 손상에서 흔한 쟁점에는 아킬레스 문제가 갑작스러운 파열인지, 부분 파열인지, 건병증인지 또는 기존 변화의 악화인지, 업무가 단순히 증상을 드러낸 것이 아니라 부상에 실질적으로 기여했는지, 그리고 지연된 영상검사, 지연된 보고 또는 이전의 힘줄 통증을 업무상 악화를 고려하지 않는 완전한 답으로 취급하고 있는지가 포함됩니다. 대응은 진단명에만 의존하지 말고 관련 시간 경과, 임상 소견, 검사 및 업무 증거로 보험사가 제시한 사유를 다루어야 합니다.
아킬레스건 손상은 주 단위 소득보상금과 적합 업무에 어떤 영향을 줄 수 있나요?
아킬레스건 손상에 관한 업무 수행 능력 증거는 서기, 보행 거리, 계단, 사다리, 경사면, 고르지 않은 지면, 운전, 신발 및 하중 운반, 갑작스러운 발 밀기 동작, 장시간 걷기, 안전하지 않은 현장 접근, 지지 없는 사다리 사용 또는 치료 조언과 충돌하는 신발 착용을 피하는 업무, 그리고 워킹부츠 제거, 보행 회복, 종아리 근력 검사 또는 안전한 운전 가능 확인에 도달하기 전에 부분 업무 수행 능력을 추정한 주 단위 소득보상금 결정을 다뤄야 할 수 있습니다. 업무 수행 능력 증명서는 근로자가 안전하고 지속 가능하게 할 수 있는 일을 설명해야 합니다. 그런 다음 제안된 업무를 이러한 제한과 실제 직무 요구에 비추어 확인해야 합니다.
아킬레스건 손상에서 그 자체만으로 WPI를 인정하지 않는 것은 무엇인가요?
아킬레스건 손상의 경우 통증, 압통, 부기 또는 걷기 어려움만으로는 유효한 하지 평가 방식 없이 비율이 생기지 않습니다. WPI는 상태가 안정된 뒤 보험사가 보상 대상으로 인정한 부상, 객관적 소견 및 NSW 영구장해 평가 지침이 요구하는 방법에 따라 달라집니다.
청구 상황을 차분히 검토하는 데 도움이 필요하신가요?
보험사 결정을 받았거나 부상 관련 증거가 어떻게 연결되는지 확실하지 않다면 쟁점을 파악하고 문서를 정리하며 다음 단계를 검토하는 데 도움을 드릴 수 있습니다. ILARS 지원이 승인된 경우에만 자격 요건을 충족하는 법률 비용과 필요한 지출이 보전될 수 있습니다.