NSW Work Injury Claim

NSW 산재 WPI 일시금 청구 가이드

11·15·21·31 기준의 법적 의미를 정확히 이해하고, 증거 중심으로 빠르게 준비하세요.

WPI 11/15/21/31 기준, 무엇이 달라지나요?

WPI 11% 이상

신체 상해의 영구장해 일시금(Section 66) 청구 가능 구간입니다. 일반적으로 10% 초과를 충족해야 하므로 실무상 11%+가 핵심 기준입니다.

WPI 15% 이상

정신 상해 일시금은 통상 15% 이상이 필요합니다. 과실 기반 손해배상(Work Injury Damages) 검토에서도 중요한 진입 기준입니다.

WPI 21% 이상

20% 초과(실무상 21%+)는 중증 구간 평가와 260주 이후 급여 심사에 큰 영향을 주는 기준입니다. 다만 급여 지속 여부는 법정 요건과 증거 충족 여부로 최종 판단됩니다.

WPI 31% 이상

30% 초과(실무상 31%+)는 최중증 구간으로 장기 보상·지원 심사에 매우 중요한 기준입니다. 다만 실제 권리 범위는 법정 요건과 사건별 증거에 따라 결정됩니다.

청구 지연을 부르는 대표 실수 4가지

  • 초기 진단서에 기능제한(ROM, 통증 빈도, 업무제한)을 구체적으로 남기지 않는 경우.
  • WPI 평가는 받았지만 어느 법적 기준에 쓰는지 구분하지 않는 경우.
  • 치료기록·영상·전문의 소견이 서로 모순되는데 정리 없이 제출하는 경우.
  • 보험사 제안에 서둘러 동의해 향후 권리를 스스로 좁히는 경우.

승인을 끌어내는 증거 준비

의료 증거

  • GP 및 전문의 진료기록(초진부터 현재까지 시간순 정리).
  • 영상검사(MRI/CT/X-ray) 및 판독지 원본.
  • 수술·시술 기록, 재활/물리치료 경과표.
  • AMA 기준에 맞춘 독립적 WPI 평가 보고서.

전략 증거

  • 사고 전후 업무수행 능력 비교자료(직무기술서, 근무기록).
  • 임금 손실·근로시간 변화 자료(급여명세, 출근기록).
  • 고용주·동료 진술서(업무 제한, 통증으로 인한 변화).
  • 청구 타임라인 문서(사고일, 보고일, 치료일, 분쟁일)와 쟁점 메모.

실무에서 먼저 잡아야 할 쟁점

WPI가 11·15·21·31 기준 근처라면 숫자만 보는 접근은 위험합니다. 주급, 치료, 인과관계, 절차 기한을 함께 설계해야 결과가 달라집니다.

보통은 "타임라인 + 주치의 기능제한 설명 + 보험사 사유 반박"을 세트로 정리할 때 승인 가능성이 올라갑니다.

기준별 전략 (11/15 vs 21/31)

  • 11%(신체)/15%(주된 정신) 구간: Section 66 자격을 먼저 안정화하고, "거의 기준" 상태에서 깎이지 않게 증거를 구조화합니다.
  • 21%(20% 초과) 구간: 260주 이후 주급·치료 지속 심사를 염두에 두고 section 32A seriously injured worker 경로를 함께 설계해야 합니다.
  • 31%(30% 초과) 구간: 장기 주급·치료·돌봄에서 실익이 크지만, 기능제한·돌봄 필요·시점 증거를 감사 가능한 형태로 정리해야 합니다.

빠른 답변: 21%/31%는 왜 일시금 숫자 이상의 의미가 있나? 21%와 31%는 260주 이후를 포함한 장기 주급·치료 지속 심사 경로에 직접 연결되기 쉽기 때문입니다. 일시금 자료만 준비하면 장기 권리 입증에서 뒤로 밀릴 수 있습니다.

보험사가 "기준 바로 아래"로 묶는 4가지 패턴

  • IME에 기능제한 정량화가 없음: 진단은 있으나 생활·업무 제한 수치가 약해 WPI가 낮게 나옴.
  • 시점 전략 지연: 130주/260주 직전에 증거를 급히 보강해 주도권 상실.
  • 쟁점 분절 처리: 주급·치료·WPI를 따로 다뤄 전체 서사가 끊김.
  • "거의 됐다" 함정: 20%를 21%처럼, 30%를 31%처럼 다루어 "초과" 요건을 놓침.

증거 아키텍처 (의료 + 전략)

  • 의료 축: 진단·인과·기능제한·예후·복귀제한을 하나의 타임라인으로 정합성 있게 제시.
  • 전략 축: section 78 notices, 130/260주 시점 입장서, 임금/근로시간 변화, 분쟁 왕복기록을 보존·대조.
  • 기준 축: 11/15·21·31 각각에 대해 "왜 도달했는지 + 도달 후 법적 효과"를 짝으로 설명.

Section 32A · Section 39 / 260 · Section 78 notice

자주 묻는 질문

WPI 10%면 일시금이 되나요?

신체 상해 일시금은 보통 10% 초과가 기준이어서 실무상 11% 이상으로 이해하는 것이 안전합니다.

정신적 상해도 같은 기준인가요?

아니요. 정신 상해는 일반적으로 15% 이상 기준이 적용되어 신체 상해보다 문턱이 높습니다.

21%와 31%는 왜 중요한가요?

각각 20% 초과, 30% 초과를 의미하는 핵심 기준으로 주급 보상·치료비 심사 결과에 큰 영향을 줍니다. 다만 자동 연장이 아니라 법정 요건과 증거 입증이 필요합니다.

이미 보험사 제안을 받았는데 지금 상담해도 늦지 않나요?

늦지 않았습니다. 제안 수락 전이라면 권리 범위를 재검토할 수 있고, 수락 후에도 확인할 쟁점이 남아 있을 수 있습니다.

왜 “20%에 거의 근접”은 법적으로 부족할 수 있나요?

핵심 기준은 보통 “20% 초과”이며 “근접”은 요건을 대체하지 못합니다. 기능제한, 치료 지속성, 시점 증거를 구조화해 기준 초과 이후의 법적 효과까지 함께 입증해야 합니다.

IME가 핵심 증상을 누락했다면 어떻게 대응하나요?

진료기록·영상·업무제한 자료를 대조해 누락 항목을 명확히 적시하고, 독립 전문의 의견으로 “기능제한+인과+타임라인”을 보강해야 합니다. 단순 불만 제기보다 비교 가능한 의학 사실 제시가 중요합니다.

합의를 먼저 진행해도 되나요?

11/15/21/31 기준 근처에서는 핵심 증거(의학·소득손실·타임라인)를 먼저 완성한 뒤 협상 순서를 정하는 것이 안전합니다. 성급한 합의는 장기 주급·치료 권리 주장 공간을 좁힐 수 있습니다.