개요
평가가 일반적으로 진행되는 방식
심혈관 평가는 NSW 제15장에 의해 수정된 관련 AMA5 심장, 대동맥 또는 동맥 범주를 사용합니다. 넓은 범주 범위에서는 구체적 비율 선택에 대한 이유가 필요하며, 부위별 혈관 값은 WPI가 되기 전에 환산이 필요할 수 있습니다.
이 신체 계통에서 평가하는 부상과 진단
의뢰서와 보고서에는 보험사가 인정한 진단을 정확히 밝혀야 합니다. 증상이 비슷해도 평가 방법은 다를 수 있습니다.
- 보험사가 보상 대상으로 인정한 관상동맥, 심근, 심낭, 판막 또는 선천성 심장 장해
- 인과관계가 인정된 대동맥 질환, 고혈압 관련 심장 손상 또는 심근병증
- 전신동맥 또는 폐동맥 질환 및 안정된 말초혈관 장해
- 정해진 신체 부위별 평가 방법을 사용하는 상지 또는 하지의 혈관 손실과 흉곽출구증후군
영구장해 평가를 할 수 있는 시점
평가는 최대 의학적 호전 상태(MMI)에 도달한 뒤에만 이루어져야 합니다. NSW Guidelines 문단 1.15는 치료를 받든 받지 않든 향후 1년 동안 상태가 상당히 달라질 가능성이 낮고 충분히 안정된 상태를 설명합니다.
충분한 치료나 재활로 영구장해 정도가 실질적으로 달라질 수 있다면, 문단 1.16에 따라 평가는 연기되어야 합니다. 보고서에는 그 평가 시점이 왜 적절한지 설명되어야 합니다.
최대 의학적 호전 상태(MMI)는 충분히 조사·검사된 안정된 심혈관 상태를 전제로 합니다. 최근 시술, 약물 변경, 불안정 협심증, 보상부전 또는 예정된 수술이 있으면 평가를 연기해야 할 수 있습니다.
적용되는 NSW 및 AMA 평가 방법
NSW 산재 보상 영구장해 평가 지침과 AMA5가 다르면 NSW 규칙이 우선합니다. 이는 의학적 평가 방법이며 스스로 점수를 계산하는 방식이 아닙니다.
NSW Guidelines 제15장은 NSW 수정 사항을 반영해 AMA5 제3장과 제4장을 적용합니다. 구체적으로 사용할 표는 보험사가 보상 대상으로 인정한 심장, 대동맥, 폐동맥, 전신동맥 또는 말초혈관 상태에 따라 달라집니다.
심혈관 표는 객관적인 질병 기준을 기능 등급, 치료 및 증상과 함께 사용합니다. 관련 측정값에는 영상검사, 혈관조영술, 판막 측정값, 혈압 영향, 심장 박출률, 그리고 대사당량(METs)으로 표시된 임상적으로 확인 가능한 운동능력이 포함될 수 있습니다.
AMA5 심혈관 범주는 넓은 퍼센트 범위를 둡니다. NSW 문단 15.2는 뒷받침되는 범위 안에서 임상적 판단을 통해 특정 퍼센트를 명시하도록 요구합니다. 진단명이나 하나의 검사값만으로 해당 등급의 최상단 수치가 자동으로 정당화되지는 않습니다.
영구장해 평가만을 목적으로 운동부하검사를 지시하는 것은 평가자의 역할이 아닙니다. 임상적으로 이미 시행된 검사는 유용할 수 있지만, 조사가 충분하지 않으면 아직 신뢰할 수 있는 평가를 할 수 없다는 뜻일 수 있습니다.
흉곽출구증후군은 일반적인 심혈관 퍼센트로 평가하지 않고, AMA5 제16장과 NSW 제2장에 따라 평가합니다.
평가 의사가 실제로 측정하는 사항
WPI 비율은 인정된 부상과 관련되고 안정적이며 재현 가능한 검사 소견으로 추적할 수 있어야 합니다.
- 보험사가 보상 대상으로 인정한 진단과 관련된 심전도(ECG), 심장초음파, 심장 박출률, 판막 또는 대동맥 영상검사, 혈관조영술 및 그 밖의 검사
- 증상을 일으키는 활동 강도와 일상 활동 제한 여부를 포함한 NYHA 방식의 기능 제한
- 관련되는 경우 임상적으로 확인 가능한 대사당량(METs) 또는 VO2 기준 운동능력, 그리고 이를 표의 나머지 기준과 함께 해석한 내용
- 식이요법, 약물치료, 수술 또는 시술, 그리고 치료에도 증상이 지속되는지 여부
- 말초 맥박, 혈관 영상검사, 부종, 피부 또는 조직에 미치는 영향, 그리고 해당되는 경우 팔 또는 다리에 적용되는 부위별 평가 방법
측정 결과를 WPI로 환산하는 방법
NSW 제15장을 적용한 뒤 해당 상태를 적용 가능한 AMA5 심혈관 등급으로 분류하고, 필요한 모든 임상·치료·기능 기준을 바탕으로 그 범위 안에서 정확한 전신장해율(WPI)을 선택합니다.
표가 추가 기준을 요구한다면, 더 중한 등급의 특징 하나가 있다고 해서 전체 평가가 반드시 그 등급으로 올라가는 것은 아닙니다. 보고서는 겉보기에는 서로 맞지 않는 요소들을 어떻게 조화롭게 판단했는지 설명해야 합니다.
AMA5 Tables 4-4 및 4-5는 WPI가 아니라 상지 또는 하지 장해율을 제시합니다. 팔 수치는 Table 16-3을 통해, 다리 수치는 Table 17-3을 통해 전신장해율(WPI)로 변환합니다.
허용되는 다른 신체 계통 장해는 각 수치를 전신장해율(WPI)로 환산하고 중복 여부를 확인한 뒤에만 병합합니다.
확인된 등급 및 표 예시
다음의 짧은 예시는 공개된 방법의 적용 방식을 보여 줄 뿐 개인의 평가 결과를 예측하지 않습니다.
| 소견 또는 등급 | 공개된 수치 또는 방법 | 출처 |
|---|---|---|
| 관상동맥 질환 3등급(Class 3) 예시 | 30-49% WPI | AMA5 Table 3-6a, NSW Chapter 15 적용을 전제로 함 |
| 팔의 혈관 장해 | AMA5 Table 16-3을 통해 상지장해율(UEI)을 전신장해율(WPI)로 환산 | NSW Guidelines 문단 15.7 |
| 다리의 혈관 장해 | AMA5 Table 17-3을 통해 하지장해율(LEI)을 전신장해율(WPI)로 환산 | NSW Guidelines 문단 15.7 |
계산 예시
평가 방법의 적용 예시
다음은 공개된 평가 방법을 설명하기 위해 사실관계와 표현을 바꾼 예시이며 다른 근로자의 WPI 예상치가 아닙니다.
예시: 중증에 해당하는 운동검사 결과 하나만으로 전체 심장 등급이 결정되지는 않습니다
가정한 검사 소견: 보험사가 보상 대상으로 인정한 안정된 관상동맥질환이 있는 근로자에게 객관적인 동맥 폐쇄가 있고, 협심증 예방을 위해 약물이 필요하며, 심한 운동 시 증상이 발생하고, 기존 운동검사 결과가 약 4 METs(대사당량)입니다.
방법 및 계산: 폐쇄, 약물 사용 및 증상 양상은 AMA5 Table 3-6a상 3등급(Class 3), 즉 30-49% WPI 범위를 뒷받침합니다. 4-MET 결과는 더 중한 특징이지만, 그것만으로는 4등급(Class 4)의 모든 요건을 충족하지 않습니다. 전체 증거가 정당화한다면 3등급 범위의 상단에 가까운 지점을 뒷받침할 수 있습니다.
이 예시가 보여 주는 점: 평가자는 하나의 숫자로 등급을 선택하는 것이 아니라, 표의 기준을 특정하고 정확한 지점을 설명해야 합니다. 이 예시는 설명용이며 산정치가 아닙니다.
방법 출처: NSW Guidelines 문단 15.1-15.5; AMA5 Chapter 3, Table 3-6a
그 자체로는 WPI를 확정하지 못하는 사항
의학적·실무적으로 중요할 수 있지만 적용 방법이 요구하는 측정값이나 등급 요건을 대신하지는 않습니다.
- 선택한 표가 요구하는 객관적 증거가 없는 흉통, 두근거림, 호흡곤란, 피로 또는 심장질환이라는 진단명
- 나머지 기준을 고려하지 않고 하나의 대사당량(MET) 값, 심장 박출률 또는 영상검사 결과를 전체 등급으로 취급하는 것
- 상지 또는 하지 장해율을 WPI로 잘못 보고하는 것
- 장해율 수치를 만들기 위해서만 지시된 운동검사
- 충분한 조사·검사 또는 심혈관 상태의 안정성이 확보되기 전의 평가
증거 자료 확인 목록
평가 의사는 인정된 부상, 안정성, 측정 가능한 장해 및 기존 장해 공제를 검토할 수 있는 충분한 자료를 받아야 합니다.
- 보험사가 보상 대상으로 인정한 부상 또는 질병의 설명과 보험사의 배상책임 결정
- 당시의 일반의(GP), 병원 및 치료 전문의 기록
- 관련 검사, 병리검사, 시술 보고서 및 치료 이력
- 이전 영구장해 평가와 기존 장해에 관한 증거
- 상태의 안정성과 실질적 호전 가능성이 남아 있는지 설명하는 현재의 임상 소견
- 진단, 안정성 및 적용 가능한 등급을 특정하는 심장내과 또는 혈관 전문의 보고서
- 심전도(ECG), 심장초음파, 심장 박출률, 혈관조영술, 판막, 대동맥 및 혈관 검사 보고서
- 기존 운동검사, 약물, 식이요법, 시술 및 치료 반응 기록
- 해당되는 경우 상지장해율(UEI) 또는 하지장해율(LEI) 변환을 보여 주는 부위별 혈관 진찰 및 계산표
주요 분쟁 쟁점
- 필요한 객관적 증거 없이 진단이 평가되는 경우
- 사지 장해 비율이 환산 없이 WPI로 보고되는 경우
- 넓은 범위 안에서 선택한 비율이 설명되지 않는 경우
- 검사가 충분하지 않은데도 평가가 진행되는 경우
평가 보고서에서 확인할 사항
이 평가 안내의 출처
공개된 NSW 지침이 AMA5를 수정하는 경우 NSW 규칙이 우선합니다. 아래 AMA 표 참조는 방법을 확인하기 위한 것이며 저작권이 있는 표 전체를 재현하지 않습니다.
- NSW Guidelines 제15장, 문단 15.1-15.8: 임상적 판단, MMI, 검사, 운동검사 및 사지 수치 변환
- AMA5 Chapter 3, Tables 3-1 및 3-5부터 3-11까지 포함: NSW 수정 사항을 전제로 한 심장 및 대동맥 등급 평가 방법
- AMA5 Chapter 4 및 Tables 4-4부터 4-5까지: NSW 변환 규칙을 전제로 한 동맥 및 부위별 혈관 평가 방법
비율에 의존하기 전에 주의할 보고서 문제
보고서에 의존하기 전 평가 방법 확인
- 어떤 AMA5 심혈관 범주가 사용되었습니까?
- 그 범위 안에서 특정 지점을 선택한 이유는 무엇입니까?
- 부위별 혈관 값이 올바르게 환산되었습니까?
- 검사는 충분하고 상태는 안정되어 있습니까?
WPI 기준과 청구 전략의 관계
SIRA 자료에 따르면 신체 부상의 영구장해 일시금은 일반적으로 11% 이상의 WPI, 주된 심리적 부상은 일반적으로 15% 이상의 WPI가 필요합니다. 이차적 심리 부상에는 다른 규칙이 적용됩니다. 이러한 기준을 충족해도 지급이 보장되는 것은 아니므로 인정된 부상과 현재 증거를 바탕으로 자격을 확인해야 합니다.
낮은 WPI 평가도 주급 보상, 의료비 지급 기간, 분쟁 대응, 업무상 부상 손해배상 기준에 관한 조언이 필요한지에 영향을 줄 수 있습니다. 평가 결과를 받아들이기 전에 평가 방법, 근거 및 법적 영향을 확인해야 합니다.
자주 묻는 질문
심혈관 진단만으로 WPI가 자동으로 인정됩니까?
아닙니다. 보고서는 안정된 임상 소견과 검사 결과에 관련 범주를 적용해야 합니다.
평가자가 WPI 계산만을 위해 부하검사를 지시할 수 있습니까?
NSW 지침 15.3항은 순수하게 장해 평가를 위해 운동부하검사를 지시하는 것은 평가자의 역할이 아니라고 설명합니다. 이미 시행된 검사는 여전히 유용할 수 있습니다.
다리의 혈관 장해는 어떻게 환산합니까?
혈관 표에서 나온 하지 값은 AMA5 표 17-3을 통해 WPI로 환산해야 합니다.
흉곽출구증후군은 어떻게 평가합니까?
NSW 지침 15.8항은 이를 AMA5 제16장 및 NSW 제2장의 상지 평가 방법으로 평가하도록 지시합니다.
일반 정보 안내
이 페이지는 일반 정보이며 개인 사안에 대한 법률 조언이 아닙니다. WPI 비율에 의존하거나 일시금 제안을 수락하거나 보험사 결정에 대응하기 전에 본인의 상황에 맞는 조언을 받으시기 바랍니다.
이 페이지는 NSW Work Injury Claims(Stephen Young Lawyers의 사업명)가 검토했습니다.
관련 부상 및 영구장해 안내
WPI 보고서 검토에 도움이 필요하신가요?
비율이 인정된 부상, 치료 경과, 영상, 수술, 업무 내용 또는 현재 제한과 맞지 않는다면 보험사 입장을 받아들이기 전에 보고서를 확인해야 합니다.