업무상 상병 치료 후 다른 상태가 발생한 경우

먼저 인정된 원래 상병을 확인하기

원래 상병의 인정, 의뢰, 치료·수술 승인, 투약 및 동의 자료를 보관하여 해당 치료를 받은 이유를 확인합니다.

인정 통지서, 재해일, 진단 및 업무 제한을 보관해야 합니다. 원래 상병이 인정되었다고 해서 나중의 모든 증상이나 진단까지 자동으로 인정되는 것은 아닙니다.

나중에 발생한 진단 또는 상태

별도로 확인해야 할 후발 상태는 다음과 같습니다.

• 임상적으로 기록된 약물 부작용 또는 상호작용
• 수술 후 감염, 상처 문제 또는 기타 수술 합병 상태
• 수술 또는 시술 후 발생한 특정 신경 손상
• 흉터 과민, 움직임 제한 또는 피부이식 후유증
• 원래 사고가 아니라 치료로 인해 발생한 다른 신체 장해

의학적 인과관계 설명

의학 의견은 후발 진단을 특정하고 치료와의 시간적·의학적 관계를 설명하며 알려진 위험, 기존 상태 및 다른 원인을 검토해야 합니다.

의사는 후발 진단이 원래 상병, 치료 또는 재활과 어떤 기전으로 연결되는지 설명하고 기존 병력, 업무 외 사건 및 다른 합리적 원인도 검토해야 합니다. 단순히 “관련 있음”이라고 적는 것만으로는 부족할 수 있습니다.

확인 가능한 경과표 만들기

치료 신청과 승인, 투약 또는 수술일, 퇴원, 최초 후발 증상, 검사, 진단, 재입원 및 후속 치료를 정리합니다.

최초 증상, 신고, 검사, 진단 및 치료를 사실대로 시간순으로 정리해야 합니다. 기록 사이에 공백이 있다는 이유만으로 청구가 부정되는 것은 아니지만 일관되고 진실한 설명이 필요합니다.

치료 및 재활 기록

항생제, 재수술, 신경검사, 흉터 관리 또는 약물 조정이 어떤 후발 진단을 치료하며 어떤 기능 개선을 기대하는지 설명해야 합니다.

각 치료 신청은 대상 진단, 업무상 재해와의 관련성, 예상되는 기능 개선 및 검토한 대안을 명확히 해야 합니다.

보험사가 실제로 인정한 범위

원래 어깨, 척추 또는 무릎 상병이 인정되어도 감염, 약물 반응 또는 신경 손상이 인정된 것은 아닙니다. 별도 서면 결정을 확인합니다.

후발 상태에 대한 명확한 결정이 없다면 그 상태에 대해 보상을 청구한다는 의사를 보험사에 알리고 서면 책임 결정을 요청해야 합니다. 근로능력증명서에 진단이 기재되었다고 자동 인정되는 것은 아닙니다.

자주 발생하는 쟁점

보험사는 원래 상병을 인정하더라도 다음과 같은 이유로 후발 상태를 다툴 수 있습니다.

• 증상이 원래 상병의 연속일 뿐 새로운 진단이 아니라는 주장
• 감염 또는 신경 증상이 시술과 무관하다는 주장
• 약물이 업무 외 상태에 처방되었거나 부작용 근거가 없다는 주장
• 흉터 또는 피부이식에 측정 가능한 기능 영향이 없다는 주장
• 추가 치료가 합리적으로 필요하지 않거나 미인정 상태를 대상으로 한다는 주장

WPI와 중복 평가 방지

NSW 지침 1.31항은 치료로 발생한 추가 신체 장해를 해당 신체계통에서 평가하고 허용되는 경우 원래 장해와 결합하도록 합니다. 모든 합병 상태에 별도 비율이 부여되는 것은 아닙니다.

같은 상병 또는 같은 사고로 발생한 유효한 신체 장해는 NSW 지침이 허용하는 경우 결합하며 단순 합산하지 않습니다. 같은 기능 손실을 중복 평가할 수 없고, 이차성 심리 손상은 WPI 평가 대상이 아닙니다.

주급 보상, 치료 및 근로능력

합병 상태로 근로불능 기간이 늘거나 새로운 치료가 필요할 수 있습니다. 증명서는 원래 상병과 후발 상태의 제한을 구분해야 합니다.

결과는 인정된 상병, 근로능력증명서, 임금 자료, 치료 증거 및 현행 NSW 규정에 따라 달라집니다. 후발 진단만으로 지급이나 치료 승인이 보장되지 않습니다.

증거 확인 목록

자료는 원래 상병, 후발 진단 및 실제 기능 변화를 연결해야 합니다. 다음 기록을 정리해 두는 것이 좋습니다.

• 원래 인정, 의뢰, 승인 및 치료 신청
• 투약표, 약국 이력 및 부작용 기록
• 수술, 마취, 퇴원 및 동의 자료
• 병리, 배양, 영상, EMG/NCS 또는 전문검사
• 재입원, 상처, 감염, 신경 또는 흉터 치료 기록
• 원래 상병과 후발 제한을 구분한 근로능력증명서